Pratique fondée sur les preuves

L'evidence-based practice (EBP) traduit en français par « démarche ou pratique fondée sur les preuves, sur les faits, ou sur des données probantes » — est une approche ultra-empirique de la pratique clinique qui a gagné du terrain après son apparition au début des années 1990 par l'intermédiaire du médecin canadien Gordon Guyatt bien qu'elle a des influences scientistes plus ancienne. Elle a commencé en médecine comme médecine factuelle (EBM) et se propage aux professions paramédicales de la santé, domaines éducatifs et autres.

Evidence-based medicine (EBM)

La notion d’Evidence Based Medicine, « médecine basée sur les faits », ou encore « sur la preuve » rappelle en un sens mais d’assez loin tout de même, par la différence de rigueur méthodologique, la notion française de « médecine expérimentale » due à Claude Bernard.

• Six Manifestes contre le DSM, Émile Jalley, éd. L'Harmattan, 2011, vol. 1, p. 53

Depuis le début des années 1990 se développent en médecine des approches qualifiées d’evidence-based medicine (EBM). Le mot evidence, difficile à traduire en français, renvoie à la fois à l’idée de corroboration empirique et de preuve. Ces démarches découlent notamment du constat qu’il est de plus en plus difficile pour les praticiens d’avoir accès aux connaissances disponibles et d’en faire un usage judicieux.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

L’EBM a ainsi suscité une réflexion approfondie sur le rôle et les limites des connaissances scientifiques dans la décision, impliquant aussi bien les praticiens que des associations de patients et des chercheurs de différentes disciplines (médecins, biologistes, statisticiens, sociologues, économistes, philosophes des sciences...) (Fagot-Largeault, 2005). Peu à peu, les approches EBM se sont répandues dans tous les pays et, parallèlement, leurs principes ont été transposés à d’autres niveaux d’organisation et étendus à la gestion des systèmes de santé nationaux et internationaux. C’est ainsi que l’OMS se revendique aujourd’hui d’une approche en termes d’evidence-based policy.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

Le débat sur l’EBM a conduit à proposer des différenciations simples des types de preuves. Même si ces distinctions restent très schématiques au regard des développements de la pensée philosophique sur ce thème (Cartwright et al., 2007), on peut ainsi séparer :

• des « preuves d’existence » : une chose existe [...} ;
• des « preuves de causalité » : une relation causale est établie entre deux événements particuliers [...] ;
• des « preuves d’efficacité » : une action produit le résultat souhaité [...];  
• des « preuves d’innocuité » : l’action est dépourvue d’effets négatifs.

Ces distinctions importent pour les politiques de développement. Comme en médecine, il est utile d’y clarifier le statut des preuves et des relations qu’elles entretiennent entre elles. En effet, dans les débats qui accompagnent le choix de politiques alternatives, les registres d’argumentation entre existence, causalité, efficacité et innocuité se mélangent souvent de façon confuse.

Par exemple, les preuves de causalité sont cruciales pour l’élaboration théorique et la progression des programmes de recherche ou pour imaginer de nouvelles formes d’action. Mais lorsqu’il s’agit d’évaluer les effets d’une action, les preuves d’efficacité jouent un rôle fondamental. Or, les relations entre preuves de causalité et preuves d’efficacité sont complexes et très discutées.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

il y a des situations où des interventions réussissent sans que l’on sache pourquoi. Ainsi, des résultats convergents de méta-analyses conduites dans les approches evidence-based montrent que dans certaines conditions, un traitement par l’acupuncture contre les vomissements est efficace. Cette efficacité peut être prouvée avec toutes les précautions méthodologiques d’usage dans les approches EBM. Dès lors, des recommandations sont émises pour que cette technique soit utilisée, par exemple en accompagnement des chimiothérapies, même s’il reste difficile d’expliquer par quels mécanismes ce point d’acupuncture produit cet effet.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

Hannah Arendt (dans Les origines du totalitarisme, 1951) nous rappelle que ce qui va devenir la médecine fondée sur des preuves scientifiques (l’Evidence-based medicine, ou psychiatry) a été inventée par le Reich nazi fasciné par les théories des positivistes français ; puis, par les théories eugénistes (pratiquées dans certains états : stérilisation des malades mentaux) et racialistes du mouvement fasciste américain, emmené par l’industriel totémique Henry Ford, dont la photo décorait le bureau de Hitler à Berlin, comme le rappelle Philip Roth dans son roman non paranoïaque « Le complot contre l’Amérique ».
Cela aurait dû suffire à priori pour l’expulser, à la manière d’un noyau pervers dangereux de notre champ de pensée et de pratique. Mais… Reprise dans les années 1990 par le monde anglo-saxon, cette idéologie scientiste et technologique est maintenant installée en France : ...

• Petit lanceur d'alerte en santé mentale, Jean-Jacques Lottin, éd. Champ social, « Collectif psychiatrie », 2015, chap. « Pour réhabiliter la clinique du sujet : en finir avec la psychiatrie fondée sur des preuves soi-disant scientifiques (ebm) », p. 23 (lire en ligne)

Ressuscitée dans l’université privée baptiste McMaster d’Hamilton (Toronto) financée par des géants pharmaceutiques (Pfizer et Astra-Zeneca) et du tabac (sic), l’EBM est une méthode pédagogique conçue comme une démarche explicite de recherche, d’évaluation et d’utilisation des preuves disponibles pour résoudre une question clinique. Elle suit quatre étapes : formulation du problème médical, recherche dans la littérature et les statistiques des articles les plus pertinents et des « meilleures » preuves dont on fait la méta-analyse, évaluation de leur « niveau » de validité et de l’applicabilité des conclusions pratiques, enfin, intégration des données trouvées dans la réponse thérapeutique sous forme de référentiels et de protocoles : cet ensemble est baptisé médecine factuelle ou rationnelle. Il donne une caution scientiste aux nouvelles croyances du tout-quantifiable, et rejoint curieusement les principes de la vieille école empirique française du XIXè siècle, après avoir subi le filtre pragmaticiste calviniste.

• « « Pour en finir avec « les invasions barbares » infantilisantes de l’Evidence Based Medecine (EBM)(cette pratique fondée sur des preuves soi-disant scientifiques)... », Jean-Jacques Lottin, Psy-cause, nº N° 47,, 2006, p. 40 (lire en ligne)

L'EBM suit quatre étapes : formulation du problème médical, recherche dans la littérature et les statistiques des articles les plus pertinents et des « meilleures » preuves dont on fait la méta-analyse, évaluation de leur « niveau » de validité et de l’applicabilité des conclusions pratiques, enfin, intégration des données trouvées dans la réponse thérapeutique sous forme de référentiels et de protocoles : cet ensemble est baptisé médecine factuelle ou rationnelle. Il donne une caution scientiste aux nouvelles croyances du tout-quantifiable, et rejoint curieusement les principes de la vieille école empirique française du XIXè siècle, après avoir subi le filtre pragmaticiste calviniste.

• « « Pour en finir avec « les invasions barbares » infantilisantes de l’Evidence Based Medecine (EBM)(cette pratique fondée sur des preuves soi-disant scientifiques)... », Jean-Jacques Lottin, Psy-cause, nº N° 47,, 2006, p. 40 (lire en ligne)

L’EBM marque le triomphe de la technoscience, une science antidémocratique sans conscience qui peut ruiner l’âme, passée sous la coupe de l’industrie et du privé, du profit qui légitime toutes les idéologies pragmatiques. La remarque d’Olivier CLAIN, sociologue à l’université Laval de Québec, parue dans Synapse de mai 2005 : « La critique épistémologique du discours de la science permet la critique de l’illusion scientiste, qui apparaît lorsque la science cesse d’être un ensemble de questions en chantier, et devient un réservoir de certitudes disponibles à l’exercice d’une fonction de légitimation » s’applique parfaitement à la prétention de l’EBM à une nouvelle totalité sans alternative, comme fin de la clinique.

• « « Pour en finir avec « les invasions barbares » infantilisantes de l’Evidence Based Medecine (EBM)(cette pratique fondée sur des preuves soi-disant scientifiques)... », Jean-Jacques Lottin, Psy-cause, nº N° 47,, 2006, p. pages 47 (lire en ligne)

L’EBM est une imposture née dans les think tanks néocons. Cette aliénation ne doit pas faire l’objet de transaction ou d’accommodement : comme un noyau opératoire pervers, elle doit être chassée de notre mode de pensée. Il y va de notre intelligence collective, du risque de notre stérilité.

• « « Pour en finir avec « les invasions barbares » infantilisantes de l’Evidence Based Medecine (EBM)(cette pratique fondée sur des preuves soi-disant scientifiques)... », Jean-Jacques Lottin, Psy-cause, nº N° 47,, 2006, p. pages 47 (lire en ligne)

L’ebm est devenue le pain quotidien des gestionnaires, des cliniciens

• « Dépasser le réductionnisme de l’evidence-based medicine », Jean-Yves Nau, Revue Médicale Suisse, vol. 14 nº 596, 2018, p. 500 (lire en ligne)

il existe une différence de fond entre l’EBM et la « clinique dans la vraie vie ». Ou encore de la médecine considérée comme un jeu d’échecs. Ainsi, lorsqu’on apprend à jouer aux échecs, on apprend d’abord quelques règles simples avant d’acquérir, à la force et à l’intelligence du poignet, une expertise qui fait qu’on peut se dégager progressivement de ces règles ; l’expertise s’acquiert grâce à la pratique et la réflexivité. « Ainsi, les recommandations ne sauraient remplacer l’intelligence pratique du médecin, affirme M. Reach. Lorsqu’elles sont présentées sous forme d’arbre décisionnel, elles doivent être essentiellement vues comme des outils d’aide à la décision, et non comme un maître auquel il faudrait obéir. ... »

• « Dépasser le réductionnisme de l’evidence-based medicine », Jean-Yves Nau, Revue Médicale Suisse, vol. 14 nº 596, 2018, p. 501 (lire en ligne)

Si l’intention des défenseurs de l’EBM d’améliorer la pratique clinique afin d’éviter les erreurs trop souvent commises est louable, il semble cependant que l’EBM ne peut résoudre la question cruciale de l’expertise clinique 

• « Evidence-Based Medicine et expertise clinique », Philippe Bizouarn, Multitudes, vol. 2 nº 75, 2019, p. 103 (lire en ligne)

l’EBM semble oublier que le savoir clinique nécessite de rassembler plusieurs formes de savoirs (« savoir-comment », savoir scientifique, connaissance des règles de pratique, capacités de reconnaissance et de jugement) 

• « Evidence-Based Medicine et expertise clinique », Philippe Bizouarn, Multitudes, vol. 2 nº 75, 2019, p. 109 (lire en ligne)

Ce qui semble manquer aux modèles décisionnels de l’EBM est une compréhension du rôle du processus de raisonnement dans la prise de décision concernant un patient singulier.

• « Evidence-Based Medicine et expertise clinique », Philippe Bizouarn, Multitudes, vol. 2 nº 75, 2019, p. 112 (lire en ligne)

Evidence-based education (EBE)

L’ « Evidence Based Education » (EBE) a cristallisé dans plusieurs pays d’influence anglophone le débat quant aux objectifs et aux méthodes de la recherche en éducation.

• « Qu’est-ce qu’une « bonne » recherche en éducation ? », Olivier Rey (Inspecteur général de l’éducation, du sport et de la recherche), Cellule Veille scientifique et Technologique, nº 18, mai 2006, p. 1 (lire en ligne)

Le débat, parfois vif, entre partisans et adversaires de l’EBE n’a pas cessé depuis bientôt 10 ans (Oancea, 2005). Certains critiquent les principes même à la base de l’ «  Evidence Movement  », tandis que d’autres soulignent les limites de telle ou telle prétention scientifique portée par la doctrine. Mais tous ont en commun le fait de plaider pour un «  pluralisme  » des méthodes de recherche.

• « Qu’est-ce qu’une « bonne » recherche en éducation ? », Olivier Rey (Inspecteur général de l’éducation, du sport et de la recherche), Cellule Veille scientifique et Technologique, nº 18, mai 2006, p. 1 (lire en ligne)

L’objectif premier de l’EBE est d’asseoir les pratiques et les réformes éducatives sur les résultats avérés de la science. Il est donc postulé qu’un lien de causalité peut être établi entre telle pratique ou tel dispositif et ses effets attendus sur une po-pulation, que ce soit au niveau général d’une politique publique de l’éducation ou dans la pratique quotidienne d’un ensei-gnant. L’approche expérimentale ou quasi-expérimentale des « randomized controlled trials » (RCT) repose évidemment sur ce pré-requis. Établir un lien de causalité permet non seulement de décrire ce qui se passe, mais autorise en outre à tester d’autres dispositifs et à prescrire « ceux qui marchent », dans une approche positiviste de la recherche. De nombreux auteurs ont contesté ce paradigme. Le passage des résultats scientifiques constatés à la possibilité de leur incorporation dans la pratique est par exemple souvent mis en doute, notamment en considération des résultats décevants de l’Evidence Based Medecine elle-même dans son champ.

• « Qu’est-ce qu’une « bonne » recherche en éducation ? », Olivier Rey (Inspecteur général de l’éducation, du sport et de la recherche), Cellule Veille scientifique et Technologique, nº 18, mai 2006, p. 3 (lire en ligne)

Les méthodologies quantitatives et le recours à des critères de mesure standardisés ne permettrait de répondre qu’à certains types de questions, loin de la visée globale revendiquée par l’EBE.

• « Qu’est-ce qu’une « bonne » recherche en éducation ? », Olivier Rey (Inspecteur général de l’éducation, du sport et de la recherche), Cellule Veille scientifique et Technologique, nº 18, mai 2006, p. 5 (lire en ligne)

La position défendue par l’evidence based est qu’elle serait la seule conception non-idéologique, parce qu’elle prendrait uniquement appui sur des preuves scientifiques et des données probantes. Outre la grossière tentative d’accaparement de la notion de science, les travaux de Nadia Ravaz et Hugues Draelants ont montré que ce paradigme est clairement influencé par et compatible avec le néolibéralisme.

• « Enseignement explicite, données probantes et pédagogie », Sylvain Connac, Les Cahiers Pédagogiques, 1er mars 2024, p. en ligne (lire en ligne)

Il existe de nombreux travaux scientifiques en épistémologie qui critiquent de manière étayée les pratiques de l’evidence based (Stéphanie Demers, Sylvain Wagnon et Sihame Chkair, Charles-Antoine Bachand, et d’autres), certains allant même jusqu’à qualifier l’evidence based comme relevant d’une pseudoscience

• « Enseignement explicite, données probantes et pédagogie », Sylvain Connac, Les Cahiers Pédagogiques, 1er mars 2024, p. en ligne (lire en ligne)

Evidence-based policy (EBP) / decision (EBD)

Nous verrons que le souci de l’efficacité des actions mises en avant par les approches evidence-based ne peut être assimilé ni à une simple tentative de dépolitiser les débats, ni à un pragmatisme simplificateur qui considérerait que seul importe pour agir ce qui est avantageux et commode. Il s’inscrit plutôt dans la tradition des préoccupations formulées par Dewey (1927) qui mettait en avant la nécessité de réellement partager les connaissances en les rendant disponibles et socialement accessibles, et la nécessité de considérer ce processus comme l’une des dimensions fondamentales de l’élaboration des politiques. C’est parce que ces enjeux ne cessent de prendre de l’importance qu’il paraît utile de discuter des enseignements qui peuvent être tirés des débats sur EBP car en même temps qu’elles deviennent objet de controverses entre philosophes, scientifiques et acteurs du développement, ces approches contribuent à ouvrir des perspectives nouvelles sur l’analyse de la façon dont les connaissances scientifiques entrent dans les politiques, y compris dans les politiques de développement.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

Depuis la fin des années 1990, les réflexions des approches en termes d’evidence-based decision ont été reprises dans de nouveaux domaines d’intervention publique – éducation, justice, protection environnementale, politiques de développement, etc. – eux aussi confrontés à la transformation du régime d’accès aux connaissances. Elles ont aussi été mises en avant dans certaines instances gouvernementales, notamment le gouvernement travailliste de la fin des années 1990 au Royaume-Uni, suscitant des controverses extrêmement vives (Davies, Nutley, 2001). Toutefois, dans nombre de pays non anglophones, comme la France, les discussions sur ces approches sont ignorées ou occultées.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

les réflexions pour favoriser l’accès direct des décideurs publics aux connaissances scientifiques ou concernant les approches evidence-based restent limitées.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

nombre d’approches evidence-based proposent des méthodologies pour produire des preuves d’efficacité de certaines formes d’intervention publique lorsque cela est jugé nécessaire et pertinent. Or, si l’on s’en tient à nos études de cas, les études menées dans les trois pays de notre programme montrent que les formes d’évaluation qui sont prévues concernent toujours les moyens mis en œuvre (budgets, nombre d’exploitations agricoles concernées, etc.) mais jamais l’impact effectif sur les objectifs de départ (conservation de la biodiversité effectivement mesurée, articulation d’objectifs sociaux et environnementaux, etc.). Ces résultats corroborent des constats récents qui ont montré l’incapacité de fournir des preuves de l’efficacité des politiques agri-environnementales européennes en dépit de l’ampleur des budgets concernés (Kleinj, Sutherland, 2003). En fait, tout fonctionne comme si le fait d’avoir conçu des mesures d’intervention à partir de relations théoriques de causalité était considéré comme suffisant pour garantir l’effet de ces mesures.

• « « Pourquoi s'intéresser à la notion d' « evidence-based policy » ? » », Laurent Catherine, Baudry Jacques, Berriet-Solliec Marielle et al., Revue Tiers Monde,, vol. 4 nº n° 200, 2009, p. p. 853-873 (lire en ligne)

Evidence-Based Nursing Practice (EBNP)

« Les philosophes n'ont fait qu'interpréter le monde de différentes manières; mais ce qui importe c'est de le transformer » (Marx, 1844) La véritable valeur de la démarche fondée sur les faits réside en réalité dans sa signification culturelle. En tant que déclaration d'intention, il a le pouvoir de rassembler les éléments disparates des diverses professions de la santé dans le cadre d'un objectif commun.

• (en) The philosophes haves only interpreted the world in different ways; the point is to change it' (Marx, 1844) The real value of EB practice actually lies in its cultural significances. As a statetement of intent it has power to draw together the disparate elements of the various health care professions under the umbrella of a commn goal.

• In Liz Trinder with Shirley Reynold (2000), Evidence-based pratice - A criticle Appraisal (chap. 6). Blackwell Science., Blomfield, R. & Hardy, S (trad. S.L.), éd. Reidel Publishing Company, (2000), partie Evidence-Based Nursing Practice, p. p.111-137

Si les objectifs de la démarche fondée sur les faits doivent être atteints, une approche multidisciplinaire de la gestion du changement est nécessaire.

C'est ce qui distingue cette pratique factuelle des autres développements historiques de la pratique infirmière qui ont eu tendance à être de nature uni-disciplinaire. Un élément central de cette culture est dans l’impératif de forger des partenariats avec des collègues au sein de l’organisation tout en faisant appel à l’expertise de partenaires extérieurs, notamment des collègues universitaires et des secteurs associatifs et commerciaux.

• (en) If the goals of evidence-based practice are to be realised a multidisciplinarity approach to change management is required. This is what sets evidence-based practice apart from other historical developments in nursing pratice which have tended to be unidisciplinary in nature. A central feature of this culture is the imperative to forge partnerships with colleagues within the organisation whilst drawing on the expertise of external agencies including academic colleagues and the social voluntary and commercial sectors.

• In Liz Trinder with Shirley Reynold (2000), Evidence-based pratice - A criticle Appraisal (chap. 6). Blackwell Science., Blomfield, R. & Hardy, S (trad. S.L.), éd. Reidel Publishing Company, (2000), partie Evidence-Based Nursing Practice, p. p.111-137

Fonder la pratique sur des preuves tirées d'ERC (essai randomisé contrôlé) peut sans aucun doute être d'une grande utilité pour la pratique infirmière. Toutefois, pour que la profession infirmière atteigne pleinement les objectifs de la pratique fondée sur des preuves, le processus doit encourager et reconnaître davantage les méthodes de recherche éclectiques, interprétatives et innovantes / créatives.

• (en) Basing pratice on evidence gained from RCTs can undoubtedly be of great value to nursing practice. However, if the goals of evidence-based practice are to be realised fully by the nursing profession, the process must give more encouragement and recognition to ecclectic, interpretative and novel/creative research methodologies.

• In Liz Trinder with Shirley Reynold (2000), Evidence-based pratice - A criticle Appraisal (chap. 6). Blackwell Science., Blomfield, R. & Hardy, S (trad. S.L.), éd. Reidel Publishing Company, 2000, partie Evidence-Based Nursing Practice, p. p.111-137